Miękinia, dnia  ……………………

……………………………………………
  imię i nazwisko 

……………………………………………
		adres zamieszkania

……………………………………………
nr telefonu komórkowego – kontakt SMS

……………………………………………
		adres e-mail

Urząd Gminy Miękinia
ul. Kościuszki 41
55-330 Miękinia

Zwracam  się  z  prośbą  o  wyznaczenie terminu wizyty w tutejszym urzędzie, podczas której niezbędna będzie pomoc tłumacza języka migowego.
Wspomniana pomoc będzie mi potrzebna do załatwienia następującej sprawy: …………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

															   ……………………………………                                                                                                  
                              podpis